27 февраля 2004
“Выздоровление” медицины немыслимо без ясной стратегии ее развития
России явно не хватает здоровья. Симптомы известны: заболеваемость растет, россияне живут в среднем на 10 лет меньше, чем американцы и чем жили наши сограждане в 70-80-е годы. Средняя продолжительность жизни мужчин уже не достигает пенсионного возраста. Половина новорожденных страдают различными нарушениями и отклонениями. Вернулся побежденный, казалось бы, туберкулез… В 90-е годы государство попыталось снять с себя большую часть ответственности за состояние медицины. Попытка заменить государственное здравоохранение рынком медицинских услуг привела к многочисленным проблемам. Они известны. Но как их решать? Может, и впрямь здоровье гражданина является его частным делом? Об этом мы беседуем с председателем Совета Федерации РФ Сергеем МИРОНОВЫМ.
– Мы много болеем, но, кажется, власти это мало волнует. Согласитесь, призывы заботиться о здоровье, об улучшении медицинского обслуживания трудно назвать государственной политикой.
– Здравоохранение у нас действительно переживает не лучшие времена. В начале 90-х многое надо было менять, но не разрушать то, что лежит в основе жизнедеятельности современного общества – медицину и образование. Здоровье – не просто личное дело человека. Поэтому современное здравоохранение не может быть построено только на “голом бизнесе”. Я считаю, наша медицина обросла основными проблемами, когда государство, перестав финансировать здравоохранение в полном объеме, сняло с себя и ответственность за развитие этой системы.
– Возможно, мы поторопились отказаться от советской системы бесплатной медицины? Сегодня она представляется людям более справедливой.
– В каком-то смысле мы никуда от советской системы не ушли. Принципы организации медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений остались прежними. Изменились лишь схемы финансирования.
Планировалось, что страховая схема финансирования адаптирует национальное здравоохранение к рыночной экономике и обеспечит социальную справедливость: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. Вместо этого возникла просто платная медицина. Причем – главным образом теневая. Неофициально люди платят практически за все – скорую помощь, хирургию, анестезию, реанимацию, роды. На Западе же пациенты сами оплачивают только 20 процентов расходов на медицинские услуги и лекарства, это дополняет страховую схему системой личной ответственности за свое здоровье. У нас платят по другим причинам. В середине 90-х годов россияне оплачивали медицину из своего кармана примерно на 20 процентов. Сейчас доля личных платежей составляет почти пятьдесят процентов.
Семьи с низкими доходами тратят на медицину в среднем около четверти своего ежемесячного бюджета. И чем беднее семья, тем выше этот процент. У самых бедных траты могут вообще зашкаливать за средние цифры месячного дохода.
Но это не значит, что страховая схема финансирования медицины плоха сама по себе. Она успешно применяется в большинстве стран мира. Но общей модели организации страховой медицины нет. Мы должны выработать свою.
– Предполагалось, что страховая медицина создаст конкуренцию между медицинскими организациями. Почему пациенты с полисом ОМС так и остались “крепостными”? Ведь они по-прежнему прикреплены к поликлиникам по месту жительства?
– Закон “Об обязательном медицинском страховании” более чем несовершенен. Пациенты по линии ОМС привязаны к определенным поликлиникам и страховщикам. Поликлиники работают только со “своими” страховыми компаниями. Страховые компании не оплачивают медицинскому учреждению прием “чужих пациентов”. Но даже в своей поликлинике пациент не может лечиться без проблем. Люди вынуждены платить дважды: за ОМС и за реальное лечение. Иными словами – в медицине конкурируют не медицинские организации, а деньги, платежеспособность пациентов.
Рынок медицинских услуг – особый. Покупатель в нем разбирается плохо. Платы, доплаты и прочие меры по регулированию спроса ничего не дают для отладки системы здравоохранения. Надо контролировать предложение. И еще – цены. В этом особенность медицины в условиях рынка. Пациент должен иметь возможность выбирать врача и медицинское учреждение и не заботиться о том, кто и как оплатит медицинские услуги.
Правительство сейчас вынашивает новый закон об обязательном медицинском страховании. Дело, однако, продвигается очень медленно. Нет ясного представления о том, как пациенты будут осуществлять свое право выбирать тех, кто будет их лечить. Не ясно, как обеспечить доступ к высокотехнологичным медицинским услугам социально незащищенным категориям граждан, населению отдаленных территорий.
– Страховые компании тоже не конкурируют между собой и диктуют свои условия медицинским учреждениям. Как изменить эту ситуацию?
– Действительно, в ходе медицинской реформы страховщики поделили между собой население страны и деньги обязательной медицинской страховки. Поэтому страховую организацию выбирают не те, кто страхуется, а их работодатели или органы местного самоуправления, если страхуемый не работает. Так больше продолжаться не может. Новый закон должен дать право самому человеку выбирать своего страховщика. Если ему не нравится, как работает данная страховая организация, он имеет право, скажем, раз в год перейти в другую.
Это важнейшее обстоятельство! Страховщики анализируют медицинские счета и оценивают качество работы врачей. От того, как они это делают и как платят, зависит работа врачей. А сегодня делают они это плохо. Должна оплачиваться не история болезни, а история выздоровления пациента. Все нарекания врачей на страховщиков связаны с тем, что оплачиваются формальные медицинские услуги, а не само лечение. При лечении хронических заболеваний критерии оценки работы врачей должны быть другими. Страховые компании норовят заплатить поменьше. Получается, что врачам выгоднее работать на страховые компании, а не лечить пациентов.
Но конкуренция страховых компаний в данном случае не решит всех проблем. Качество медицинской помощи – это прежде всего правильный диагноз и адекватное лечение. Здесь может действовать только профессиональная оценка. Поэтому нужна общая ответственность медицинского сообщества за свой “цех”, или, другими словами, вертикаль корпоративного контроля. Во многих странах сами медицинские ассоциации занимаются лицензированием, сертифицированием деятельности, создают системы постоянного повышения квалификации врачей и контроля за их работой.
Иными словами, нужна вертикаль административно-профессионального контроля. Государственное и муниципальное присутствие в современном здравоохранении во всех странах только усиливается. В российском здравоохранении административные органы должны следить и за тем, чтобы качественные первичные и высокотехнологичные медицинские услуги были доступны всему населению страны, вне зависимости от уровня доходов. В противном случае мы не станем современным обществом.
И, конечно, медицине вообще и системе ОМС, в частности, необходим общественный контроль. В контроле движения денег по ОМС должны участвовать все заинтересованные стороны: общественность, работодатели, профсоюзы, медицинские ассоциации, сами страховщики и, естественно, государство в лице органов здравоохранения. Только тогда общество будет знать, что “медицинские деньги” идут на реальную помощь нуждающимся.
Новый закон о страховой медицине следовало бы принять уже в этом году. Возникает вопрос: не слишком ли мы торопимся, учитывая сложность проблемы? Думаю, что нет. Это не общество торопится, а правительство опаздывает. Речь идет о жизни людей в буквальном смысле.
– Поскольку средства в системе ОМС, при всей его нищете, есть, то, видимо, есть и силы, заинтересованные в сохранении нынешнего положения дел?..
– Я глубоко убежден, что без встречного движения общественности, в том числе, конечно, и медицинской, реформа здравоохранения обречена на неудачу. Если обязательное медицинское страхование не станет предметом публичной политики, если врачи не сумеют за себя постоять, если общество не захочет правильно платить за свое здоровье, то новый закон об обязательном медицинском страховании, как и старый, будет результатом лоббирования законодателей страховыми компаниями. А фонд набранных, якобы страховых, денег не будет иметь к страхованию никакого отношения. Что и происходит сейчас. Закон должен создавать для общественных инициатив в медицине все условия.
Несколько слов о добровольном медицинском страховании (ДМС). Эта система заставляет человека гораздо ответственнее относиться к своему здоровью, поощряет профилактику и побуждает к здоровому образу жизни. Многие работодатели проявляют к ней интерес и готовы подключить часть своих работников. Но правительство не дает ответов на многие вопросы, например: на каких условиях может осуществляться выход из ОМС в ДМС и как вернуться обратно в случае необходимости? Нельзя же заставлять человека платить за медицину дважды! Как при этом обеспечить достаточное финансовое наполнение ОМС?
– Какой диагноз вы поставили бы российской системе здравоохранения?
– Ей требуется “неотложка”. Российская система здравоохранения напоминает пациента, которому 10 лет назад неопытные, но очень самоуверенные хирурги сделали операцию, после чего он никак не может прийти в себя. Эта ситуация не устраивает ни врачей, ни пациентов, ни государство. Только “вольных страховщиков”.
При такой системе формирования и расходования средств денег на медицину не хватит никогда. Средства распыляются и разбазариваются. Приобретать дорогостоящее оборудование и делать ремонт оказывается выгоднее, чем повышать зарплату врачам. Растет процент стационарного лечения, хотя оно дороже амбулаторного. При этом забыли о профилактике, диспансеризации, хотя все знают, что предупредить болезнь легче, чем ее лечить.
Недавно я был приглашен на конгресс педиатров. Там встал вопрос о семейных врачах. Новый законопроект предполагает, что диагностикой во всех случаях займется семейный доктор. При этом первичная помощь, оказываемая педиатрами и гинекологами, будет ликвидирована. Медицинская общественность категорически против! Это – разрушение системы детского здравоохранения, обеспечивающего женщинам и детям квалифицированную помощь.
Я высказал на конгрессе убеждение, что врачи, работающие в государственной медицине, должны получить статус госслужащих со всеми вытекающими гарантиями. Это важнейшее положение. Это не только права, но и обязанности, а также особая ответственность перед людьми, перед страной.
Все эти проблемы говорят о том, что пора определить стратегические пути развития здравоохранения и начать подготовку Медицинского кодекса, который будет регулировать очень сложные человеческие отношения – врача и пациента.
Беседу вел Александр СЕРГЕЕВ
Источник: ("Труд" (Москва) -27.02.2004.-№034.-с.4)
