Здравоохранение нуждается в заботе всего общества

15 января 2005

Необходимость срочных мер по оздоровлению россий­ской медицины очевид­на, однако в нашем об­ществе еще не сложилось ясное пони­мание того, в каком на­правлении модернизи­ровать отечественное здравоохранение.

Перемены, заявлен­ные в начале 90-х годов как реформа здравоох­ранения, не дали ожида­емых результатов. По данным социологиче­ских опросов, до 70% россиян сегодня не удо­влетворено качеством предоставляемых им медицинских услуг. «Реформы» были призваны обеспечить со­циальную справедливость – богатый пла­тит за бедного, здоровый за больного – и связать качество обслуживания пациента с оплатой труда врача. Но они не выполнили ни той, ни другой задачи. Все свелось к ла­винообразному нарастанию платных услуг. Можно было ожидать, что предпринима­тельская активность в сфере здравоохране­ния создаст некий рынок как необходимое условие страховой деятельности. Но и ры­нок не сложился. Страховая медицина должна была обеспечить еще один источ­ник денег, который был назван системой обязательного медицинского страхования. Но и здесь нас постигла неудача. Дополни­тельных денег медицина не получила -произошло лишь замещение средствами ОМС части прежних бюджетных средств.

Так постепенно и сформи­ровалась та система здраво­охранения, которую опять надо реформировать. Ко­нечно, слово «реформа» можно заменить, и гово­рить об упорядочении и мо­дернизации, но суть дела от этого не изменится.

Так какая же модель здравоохранения у нас сло­жилась? По итогам прове­денных проб и допущенных ошибок мы получили некий структурный «микст», сложный и противоречи­вый, состоящий из бюджет­ной, страховой, узаконен­ной платной, теневой и полутеневой медицины, о котором с уверенностью можно сказать только то, что он не имеет аналогов в мире. Отношения врача и пациента – одни из самых непростых отношений в обществе. Чтобы сформировать нормальную модель здравоохранения, нужен не один год. Ев­ропа шла к системе обязательного меди­цинского страхования полтора столетия.

Сложность проблем, о которых идет речь, не может оправдать топтание на мес­те. Штаб отрасли, Министерство здравоохранения и социального развития России, вот уже полтора года готовит изменения в законодательство по ОМС, а разногласия между ведомствами по ряду ключевых воп­росов до сих пор не устранены. Остается еще масса «деталей и нюансов», которые, по мнению Минздравсоцразвития РФ, «не имеют высокой степени готовности». Меж­ду тем, новый закон о страховой медицине нужно принять уже в 2005 году. Медлить нельзя, ведь речь идет о жизни людей в бу­квальном смысле. Повышение качества ме­дицинских услуг, обеспечение доступности и справедливости в распределении меди­цинской помощи становятся условиями выживания нации.

Модель недофинансирования

Рынок медицинских услуг – это особый рынок. Пациент должен иметь возмож­ность свободно выбирать медицинское учреждение, врача и не заботиться о том, кто и как оплатит предоставленные ему меди­цинские услуги.

Какими же деньгами располагает наш пациент?

Доля консолидированного бюджета здравоохранения в объеме валового внут­реннего продукта (ВВП) составит в 2005 году только 2,36%, что, конечно же, недостаточно для нормального развития отрасли. Общая сумма расходов на здравоохранение оценивается примерно в 450 млрд. руб., что составляет немногим бо­лее 3000 рублей на человека в год. Между тем, Всемирная организация здравоохра­нения считает необходимым расходовать на медицину не менее 6% от ВВП. В разви­тых европейских странах расходы на здра­воохранение превышают 6%, а в США дос­тигают 10% ВВП. Здоровье гражданина Франции, например, «стоит» порядка 2000 долларов в год.

Поэтому около 40% медицинских услуг россияне оплачивают наличными. Это офи­циальные данные, фиксируемые Министер­ством здравоохранения и социального раз­вития РФ. По данным Счетной палаты РФ, у некоторых бюджетных медицинских уч­реждений официальные доходы от пред­принимательской деятельности значитель­но превосходят их бюджеты и поступления по обязательному медицинскому страхова­нию. Нередко бюджетная медицина торгует услугами, уже оплаченными из бюджета и ОМС, хотя не имеет на это право, но эти данные могут быть только оценочными.

Выраженная тенденция к платности в звене первичной медицинской помощи прямо угрожает принципу профилактики, принятому сегодня в мире. Не будем забывать, что его родоначальником являет­ся именно отечественное здравоохранение.

Надо еще добавить, что россияне вынуж­дены ежегодно выкладывать 147 млрд. руб. за лекарства. Это очень большая сумма. Обязательная медицинская страховка не предусматривает получение лекарств бес­платно или со скидкой. Кроме того, цена на лекарства слабо контролируется отрасле­вым министерством. В большинстве разви­тых стран с рыночной экономикой цены на лекарства не просто контролируются, а ут­верждаются министерствами здравоохране­ния, причем ежегодно.

Вместе с тем, несмотря на свои много­численные проблемы с финансированием, российская медицина является одной из немногих конкурентоспособных на миро­вом рынке отечественных отраслей.

Наряду с увеличением бюджетного фи­нансирования, включая финансирование по линии ОМС, необходимо осуществить в отрасли серьезные структурные измене­ния, чтобы выделенные деньги не уходили в песок. В частности, надо пересмотреть со­отношение стационарного и амбулаторно­го лечения, определить оптимальный раз­мер медучреждения для конкретного вида медицинских услуг. Кроме того, в целях оптимизации финансирования медицины необходимо завершить разработку основ­ных стандартов оказания медицинской по­мощи и технологических стандартов на ме­дицинские работы и услуги.

Обязательное медицинское страхование – quo vadis?

В течение двенадцати лет своего сущест­вования система ОМС распалась на множе­ство фрагментов. Каждый субъект РФ сфор­мировал собственную модель ОМС, часто игнорируя федеральное, законодательство. Причем ни одна из региональных моделей ОМС не смогла создать конкуренцию меж­ду страховщиками, обеспечить защиту прав пациентов и оптимальное размещение зака­зов среди медицинских организаций. Не возникло и конкуренции между медицин­скими учреждениями. Вводя систему ОМС, «забыли» об одном из главных страховых принципов в медицине – о независимости производителя медицинских услуг.

Идеальной модели государственного медицинского страхования не существует. Но к ней можно приблизиться, если честно отвечать на поставленные развитием оте­чественного здравоохранения вопросы.

Главный вопрос, видимо, такой: нужны ли нашей модели ОМС медицинские стра­ховые организации? Многие специалисты считают, что нет. К их аргументам стоит прислушаться. Пока нет полноценного рынка ни в сфере страхования, ни в сфере медицинских услуг, медицинские страхо­вые организации будут диктовать свои ус­ловия. Еще в ходе медицинской реформы 90-х годов страховщики поделили между собой население страны и деньги обяза­тельной медицинской страховки. Сейчас, в преддверии принятия новой редакции Закона об ОМС, наметилась тенденция нерыночного вытеснения более мелких региональных медицинских страховых компаний их крупными федеральными собратьями.

Собственно говоря, система ОМС – это не рынок, а лишь возможность для исполь­зования механизмов рыночного типа внутри медицинской отрасли.

Кроме того, коммерческое страховое звено в системе оплаты расходов за оказан­ные медицинские услуги не берет на себя никаких страховых рисков. Основное его занятие – не медицинское страхование, а перераспределение денег, которое забира­ет до 15% средств ОМС. Между тем, опла­та труда врача подвержена целому ряду рисков: увеличение объема работ из-за эпидемий, появления новых методов лече­ния, частая смена врача одним пациентом. Это как раз те риски, которые обычно бе­рет на себя страховая компания.

Если коммерческие страховые схемы не оправдали себя, надо решительно пересмо­треть национальную модель государствен­ного медицинского страхования с учетом опыта регионов, а не пытаться подремон­тировать плохую конструкцию. Вряд ли система ОМС России способна разрешить отдельные «нестыковки» без изменения принципов.

Ряд специалистов предлагает перейти к системе государственных больничных касс с соответствующими механизмами контроля расходования средств. Подобные сис­темы существуют, и их можно адаптиро­вать к нашим условиям.

Важно то, что финансирование меди­цинских услуг через больничные кассы может быть поставлено в прямую зависи­мость от профилактических мероприятий, которые проводит медицинское учрежде­ние с целью побудить граждан регулярно проходить контрольные проверки и диаг­ностирование.

В поисках врача общей практики

Отдельные изменения в существующем порядке оказания медицинской помощи, которые министерство выносит «на злобу дня», также не до конца проработаны.

Например, недавно в поликлиниках ввели специальность «врач общей практи­ки» без учета того, что в своем современном виде эта специальность очень сложна. За десять лет в вузах подготовлено всего около двух тысяч специалистов «широкого профиля», а сама система опробована в трех регионах страны. По мнению экспер­тов, еще не проработаны вопросы оплаты труда семейных врачей, их взаимодействие с «узкими» специалистами. В медицин­ских вузах профессия «семейный врач» популярностью не пользуется.

В Европе врач общей практики обычно покидает поликлинику и становится само­стоятельным юридическим лицом. Он не­сет полную ответственность за здоровье своих пациентов и получает хорошую зар­плату независимо от того, болеет кто-то из его пациентов или нет.

По сути, семейными врачами были на­ши сельские врачи, а в городах – участко­вые терапевты. Пациентов своего участка они вели много лет. Если изменить форму оплаты труда участковых терапевтов, мы сможем получить «врача общей практики» без дорогостоящего слома существующей системы медицинских услуг.

Совершенно иначе институт врача об­щей практики выглядит с точки зрения российской педиатрии. Встречи с медика­ми в течение последнего года убедили ме­ня в том, что реформа детского здравоох­ранения может строиться только на основе нашего собственного опыта, который Все­мирная организация здравоохранения ста­вит в пример другим странам. Педиатриче­ская служба была создана в России еще в начале прошлого столетия, и врач-педиатр – это наш золотой фонд. Переиначить пе­диатрическую службу пытались не раз, и каждый раз врачам-педиатрам приходи­лось тяжело восстанавливать то, что было потеряно не по их вине. Концепция «врача общей практики» в ее нынешнем исполне­нии может разрушить, пожалуй, единст­венную отрасль российской медицины, в которой наблюдается заметный прогресс.

По мнению педиатров, штаб отрасли очень заблуждается, считая, что детский организм – это тот же взрослый, только в миниатюре.

Вот что говорит руководитель отделе­ния неотложной хирургии Института пе­диатрии РАМН Леонид Рошаль: «От сис­темы врачей общей практики уже отказываются в западных странах. В Анг­лии число семейных врачей уменьшилось на 80%. В Америке за последние годы в три раза увеличилось число детей, которых об­служивают не врачи общей практики, а пе­диатры. Системой общей практики недо­вольны во Франции и Германии. А нас гонят туда».

Мы часто используем лозунг «Дети -нате будущее». Но наши дети живут в на­стоящем, здесь и сейчас. Недопустимо, чтобы в угоду экспериментам или невнят­но сформулированным идеям «светлого будущего отечественного здравоохране­ния» качество оказываемой детям теку­щей медицинской помощи снизилось хотя бы на йоту.

Условные единицы здоровья

Общество получает от медицины ровно столько, сколько оно платит врачам, медсе­страм, фельдшерам.

По данным Росстата, размер средней заработной платы работников здравоох­ранения в два раза ниже размера средней заработной платы в промышленности. Если же сравнивать заработную плату врача с заработком менеджера медицин­ской страховой компании, подсчитываю­щей в баллах выполняемую врачом рабо­ту, то доходы менеджера окажутся выше в три раза. Врач, оперирующий по 5-6 ча­сов каждый день, и врач, принимающий больных в кабинете, получают в итоге одинаковую зарплату. Но есть и еще бо­лее парадоксальные вещи. С октября 2004 года медицинские страховые компа­нии, видимо, с подачи Федерального фонда ОМС, стремящегося обострить конкуренцию между медучреждениями, стали оплачивать медучреждения по «числу посещений»: сколько пациентов обслужит поликлиника или больница, столько, в конечном счете, она и зарабо­тает. Руководство ФОМС склонно объ­яснять проблему заработной платы меди­цинского персонала неумением главных врачей медучреждений грамотно распо­ряжаться финансами.

По сути дела идет разговор глухих. Еще год назад медицинская общественность высказала идею, что должна оплачиваться не история болезни, а история выздоровле­ния пациента. Все нарекания врачей на ФОМС и на страховщиков были, так или иначе, связаны с тем, что оплате подлежа­ли формальные медицинские услуги, а не само лечение. Теперь формализация кри­терия оценки работы врачей доведена до предела – оплачивается факт посещения врача пациентом.

Но проблема в другом. В наших прин­ципах ОМС содержится очевидное проти­воречие: тарифная сетка делит оклады ме­диков по категориям и по стажу, но стоимость приема больного для всех вра­чей оценивается одинаково. Поэтому вра­чу высокой квалификации нужно обслу­жить в два раза больше больных, чем врачу без категории, чтобы оправдать свой должностной оклад. Иными словами, высоко­квалифицированные специалисты вынуж­дены подтверждать свое качество количеством, иначе у медучреждения про­сто не будет денег на их зарплату.

Кроме того, оплата медицинских услуг по тарифам ОМС не отражает их реальной стоимости. Это особенно остро ощущается в специализированных и дорогостоящих медицинских отраслях.

Проблему повышения оплаты труда медперсоналу часто решают путем скры­той приватизации медицинского учрежде­ния. Но как только больница или поликли­ника начинает продавать услуги населению, каждое такое рабочее место «приватизируется» конкретными работни­ками. Вместо решения проблемы оплаты труда начинается развал коллектива.

Общество – медицине

Опыт развитых стран, да и наш собст­венный опыт последних пятнадцати лет, го­ворит о том, что формирование эффектив­ных социальных институтов, к которым, несомненно, относится и здравоохранение, возможно только на основе активного участия в этом процессе самого общества. По­пытки выстроить сложнейшие социальные отношения только при помощи аппаратных технологий, обречены на неудачу.

Надо с сожалением признать, что обще­ственная дискуссия по выводу отечествен­ного здравоохранения из той непростой ситуации, в котором оно оказалось, прохо­дит вяло. Наше общество, к сожалению, реагирует на возникающие социальные проб­лемы уже после принятия законов и осно­ванных на них решений. Но почему меди­цинское сообщество не желает тратить силы и время на выражение своей граж­данской позиции по вопросам оказания на­селению медицинской помощи, не хочет быть реальной и заинтересованной силой правого государства и гражданского обще­ства? Практикующие врачи довольно ак­тивно высказывают свое мнение журнали­стам по поводу министерских новации, но слабо используют свои весьма многочис­ленные общественные и профессиональ­ные организации для доведения общей по­зиции до органов исполнительной власти.

Сами медики часто утверждают, что они потеряли всякую надежду влиять на при­нятие обязывающих решений. В известной степени они правы. Например, министер­ство предпочло не услышать мнение IX Конгресса педиатров России, выступив­шего против предлагаемой Минздравсоцразвития РФ реформы детского здравоох­ранения. Но я уверен, что возможности общественного и профессионального конт­роля властных решений намного шире и значительней, чем это представляется вне реального опыта общения профессиональ­ных сообществ с органами власти. Весьма успешно вырабатывают консолидирован­ную позицию и ведут диалог со штабом от­расли такие общественные объединения медиков, как Российская диабетическая ас­социация, Движение женщин за здоровье нации, Российское общество иммунологов, Конгресс педиатров России, Стоматологи­ческая ассоциация России, Пироговское общество, Фонд помощи детям при катаст­рофах и войнах. Со временем роль профес­сиональных медицинских ассоциаций воз­растет до такой степени, что они сами будут осуществлять лицензирование и сертифи­цирование медицинской деятельности, соз­давать системы постоянного повышения квалификации врачей, как это и происхо­дит во многих странах.

Современное здравоохранение зависит не только от государства и рынка, но и от институтов гражданского общества. Задача государства – обеспечить сбор и целена­правленное перераспределение денег на медицину, чтобы качественные первичные и высокотехнологичные медицинские ус­луги были доступны всему населению страны, вне зависимости от уровня дохо­дов. Рынок призван эффективно использо­вать эти деньги. Задача общества – контро­лировать движение денег, которые перемещаются по системе обязательного медицинского страхования. В этом контро­ле должны участвовать все заинтересован­ные стороны: общественность, работодате­ли, профсоюзы, медицинские ассоциации.

Отечественное здравоохранение и его наиболее проблемная часть – обязательное медицинское страхование – должны стать предметом широкого публичного обсужде­ния, в рамках которого общество определяет то, как ему правильно платить за свое здоро­вье, а врачи отстаивают свои материальные и профессиональные интересы. Если такого обсуждения не получится, то мы не продви­нем реформу здравоохранения ни на шаг.

Источник: ("Экономика и медицина сегодня" (Москва).-№1, 2005.-с.9-11)